Eine „Debatte“ in DNP (Der Neurologe & Psychiater) 4/06 – laut Redaktion

pro und contra Psychosomatische Versorgungskette

(die durch einen weiteren, dritten Beitrag, den des Kanadiers R. Wilcocks, erst zu einer echten Debatte wird).

Brauchen wir Psychosomatik neben der Psychiatrie?

Die Versorgung psychisch erkrankter Menschen in Deutschland ist zweigliedrig: Neben der psychiatrischen Versorgung durch Fachärzte und Kliniken gibt es die mehr psychotherapeutisch orientierte Psychosomatik. Ist diese dichotome Versorgung sinnvoll, oder ist sie nur ein historisch gewachsenes Phänomen, dessen Aufgaben neu definiert werden müssen?

Pro: differenziertere psychotherapeutische Behandlung (H. Kächele)

 Psychosomatik hilft, wo Psychiatrie an Grenzen stößt

 

Psychiatrie und Psychosomatik ergänzen sich gegenseitig. Langfristige Therapieziele sind eher die Domäne der Psychosomatik. Eine stationäre psychosomatische Therapie erreicht zudem Menschen, die für eine ambulante Psychotherapie kaum zugänglich sind.

Die Psychotherapie in Deutschland war im letzten Jahrhundert weitgehend von der Psychiatrie ausgeklammert. Zunächst hatte sich die Psychotherapie außerhalb der Universitäten entwickelt. 1967 wurde die analytische Psychotherapie in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen, sodass die Versorgung der Bevölkerung durch Psychotherapie – mit psychoanalytischer Provenienz – sichergesteJlt war. Zehn Jahre später wurde dann auf Empfehlung der psychoanalytischen Gutachter auch die Verhaltenstherapie in diesen Leistungskatalog der Krankenkassen eingebracht. Parallel zum Aufbau der ambulanten Versorgung vollzog sich in den Sechzigerjahren der Ausbau der stationären Psychotherapie im Rahmen des Rehabilitationssystems. leer stehende Krankenhäuser aus der Zeit. da Tuberkulose noch ein Problem war – in den Fünfzigerjahren -, wurden dann zu Einrichtungen für stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation umgewandelt. Es wurde also unabhängig und unbeeinflusst von der Psychiatrie ein Versorgungssystem entwickelt – und zwar ein ambulant-stationäres Versorgungssystem, welches eine großartige Leistung darstellt.

Die Erfolge sowohl der ambulanten als auch der stationären Psychotherapie sind vielfältig evaluiert. Die stationäre psychosomatische Psychotherapie erreicht besonders auch Menschen, die von sich aus nur selten die ambulante Psychotherapie in Anspruch nehmen würden. So wird eine Einstiegsmöglichkeit gegeben für Menschen, die den Weg direkt nicht finden und die dann über eine stationäre Rehabilitation an das Feld der ambulanten Versorgung herangeführt werden können. Neben der Fach-Psychotherapie wurde das Gebiet der psychosomatischen Grundversorgung aufgebaut, mit dem Ziel, basale Kenntnisse in die hausärztliche Praxis einzubringen. Ambulante Psychotherapie wird derzeit durch mehr als 12000 ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sichergestellt. Um von einer Versorgungskette sprechen können, müssten allerdings diese Stationen noch besser miteinander vernetzt werden.

Patienten, die sich an unsere universitäre Ambulanz wenden, werden gut zur Hälfte von Hausärzten überwiesen, die anderen kommen vorwiegend aus der Psychiatrie, wo sie ihrer Ansicht nach nicht ausreichend behandelt werden konnten. M. E. ist der Umfang fachpsychotherapeutischer Leistungen in der ambulanten und stationären Psychiatrie in den meisten Fällen immer noch recht bescheiden. Das wird gewiss nicht überall der Fall sein, aber im Großen und Ganzen ist die psychotherapeutische Arbeit in der Psychiatrie begrenzt. Das Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin kann m. E. eine qualifizierte psychotherapeutische Versorgung leisten. In diesem Sinn besteht eher ein Ergänzungsverhältnis und kein Konkurrenzverhältnis zwischen Psychotherapie und Psychiatrie.

Es ist verständlich, wenn ein Patient mit einer depressiven Episode zunächst psychiatrisch behandelt wird. Aber trotz vielfältiger Studien zur Kurzzeit-Psychotherapie muss man zur Kenntnis nehmen, dass die Effekte von medikamentöser Therapie und von kurzen psychotherapeutischen Behandlungen a la longue sehr bescheiden sind. Chronifizierte depressive Verläufe sollten spezialisierte psychotherapeutische Angebote erhalten, die eher eine Domäne der Fach-Psychotherapie sind. Sie unterscheidet sich von der Psychiatrie einfach darin, dass von der Ausstattung und vom Angebot her eine breitere und differenziertere psychotherapeutische Behandlung möglich ist – die auf die individuellen Störungen des Patienten abgestimmt werden kann.

Für den niedergelassenen Psychiater ergibt sich folgendes Fazit: Es kann durchaus sinnvoll sein, initial eine medikamentöse Behandlung anzusetzen. Wenn aber beim zweiten oder dritten Behandlungsversuch mit Medikamenten diese Strategie nicht ausreicht, muss ernsthaft erwogen werden, ob eine intensivere psychotherapeutische Behandlung angezeigt ist. um den Patienten dann ins psychosomatische Versorgungssystem wechseln zu lassen.

Prof. Dr. Horst Kächele

Leiter der Abteilung Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie

Universitätsklinikum Ulm

Am Hochsträß 8, 89081 Ulm

Contra: Zuständigkeitsbereiche unklar (M. Berger)

Aufgaben der Psychosomatik gemeinsam neu festlegen

Die Psychosomatik vereint Patientengruppen, die nur wenig miteinander gemein haben. Es muss zum Wohle der Patienten dringend geklärt werden, was genau die Aufgabe einer modernen Psychosomatik ist. Eine scharfe Trennung von Psychiatrie und Psychotherapie ist dabei jedoch kontraproduktiv.

In Deutschland besteht das Problem, dass über die Definition von Psychosomatik derzeit keine Einigkeit herrscht. Wenig sinnvoll ist es, dass der Begriff historisch interpretiert wird, d.h. dass man Psychosomatik mit Psychotherapie gleichsetzt.

Wichtig ist es meines Erachtens, die Psychosomatik in den Kontext von AufgabensteIlungen und Versorgungsspektren einzuordnen. Somato-psycho-somatische AufgabensteIlungen lassen sich in vier Bereiche aufteilen:

Der erste Bereich umfasst Patienten, die an schweren körperlichen und meist chronisch verlaufenden Erkrankungen leiden, welche sehr belastend sind, sodass die Kranken nur schwer damit fertig werden. Es entwickelt sich ein Circulus vitiosus: Einerseits führt die deutlich eingeschränkte Lebensqualität zu negativen psychosozialen Konsequenzen, zum anderen behindert der schlechte psychosoziale Zustand wiederum die Bewältigung der chronischen körperlichen Einschränkungen.

Eine zweite Gruppe von Patienten weist eine Komorbidität von somatischen und psychischen Erkrankungen auf. Als Beispiel wäre ein Patient zu nennen, der an einem Karzinom leidet, aber unabhängig davon als weiteres eigenständiges Krankheitsbild eine depressive oder eine Angsterkrankung hat. Es existieren also zwei Erkrankungen nebeneinander. Dabei kann die psychische Erkrankung bereits vor der somatischen Krebserkrankung bestanden haben. Von einigen Vertretern der deutschen Psychosomatik wird diese Konstellation auch der Psychosomatik zugeordnet, während sie in anderen Ländern in den Bereich der Konsiliarpsychiatrie fällt. Dadurch entstehen hierzulande Probleme der Abgrenzung, und zwar nicht zugunsten der Patienten.

Die dritte Gruppe leidet primär an einer psychischen Erkrankung, vor allem an Depressionen, und entwickelt dadurch somatische Beschwerden. Dabei handelt es sich beispielsweise um depressive Patienten, die in diesem Rahmen über Rückenschmerzen, ein Kloßgefühl im Hals, Verdauungsprobleme oder Schwindel klagen. Früher wurde diese Konstellation als larvierte Depression bezeichnet. Die Mehrzahl der Patienten in psychosomatischen Kliniken sind so erkrankte Patienten. Im Ausland wird man diese Patienten nicht als psychosomatisch krank einstufen, sondern als Kranke, die im Rahmen ihres primär psychischen Leidens somatische Beschwerden entwickeln. Neben den genannten subjektiven Beschwerden können auch massive körperliche Manifestationen auftreten wie das metabolische Syndrom, die in schwere organische Störungen und Erkrankungen münden.

Die vierte Gruppe von Patienten leidet an sogenannten funktionellen Beschwerden, womit körperliche Symptome ohne ein nachweisbares somatisches Korrelat gemeint sind. Besonders bekannt sind dabei das „Reizdarmsyndrom“ und die „Herzneurose“.

Die genannten Bereiche werden in Deutschland nicht genügend differenziert, so dass aufgrund der definitorischen Unschärfen immer unklarer wird, wer eigentlich für die einzelnen Patienten zuständig und verantwortlich ist. Noch weniger sinnvoll ist es aber, eine scharfe Trennung zwischen Psychiatrie und Medikamentenmedizin einerseits und Psychosomatik und Psychotherapie andererseits zu vollziehen.

Die Aufspaltung ist gänzlich kontraproduktiv. Auch bei Krankheiten wie dem Reizdarmsyndrom beispielsweise belegen große Studien, dass einerseits psychologische Therapieverfahren helfen, dass aber auch Antidepressiva eine gute Wirkung haben können.

Letztendlich ist für alle Patienten ein komplexes therapeutisches Vorgehen notwendig. Selbst die Versorgung der ersten und vierten Krankheitsgruppe, die man im engeren Sinn als psychosomatisch bezeichnen könnte, erfordert meiner Ansicht nach häufig eine Komplexbehandlung mit Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie.

Damit stellt sich für mich die Frage, wie in Zukunft psychosomatische Medizin zu definieren ist. Diese Klärung sollte nicht berufspolitisch und nicht historisch erfolgen, sondern nach dem Krankheitsspektrum und den Versorgungsnotwendigkeiten. Ein runder Tisch von Ärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Innere und Allgemeinmedizin, aber auch Psychologischen Psychotherapeuten scheint notwendig, um innerhalb der Ärzteschaft, der Psychologen, aber auch der Kostenträger und vor allem der Patienten eine dringend erforderliche Klärung zu erzielen.      

Prof. Dr. Mathias Berger

Ärztlicher Direktor der Abteilung

für Psychiatrie und Psychotherapie

Universitätsklinikum Freiburg

Hauptstraße 5, 79104 Freiburg