Brauchen wir Psychosomatik neben der Psychiatrie?

Eine „Debatte“ in DNP (Der Neurologe & Psychiater) 4/06 – laut Redaktion

pro und contra Psychosomatische Versorgungskette

(die durch einen weiteren, dritten Beitrag, den des Kanadiers R. Wilcocks, erst zu einer echten Debatte wird).

Brauchen wir Psychosomatik neben der Psychiatrie?

Die Versorgung psychisch erkrankter Menschen in Deutschland ist zweigliedrig: Neben der psychiatrischen Versorgung durch Fachärzte und Kliniken gibt es die mehr psychotherapeutisch orientierte Psychosomatik. Ist diese dichotome Versorgung sinnvoll, oder ist sie nur ein historisch gewachsenes Phänomen, dessen Aufgaben neu definiert werden müssen?

Pro: differenziertere psychotherapeutische Behandlung (H. Kächele)

 Psychosomatik hilft, wo Psychiatrie an Grenzen stößt

 

Psychiatrie und Psychosomatik ergänzen sich gegenseitig. Langfristige Therapieziele sind eher die Domäne der Psychosomatik. Eine stationäre psychosomatische Therapie erreicht zudem Menschen, die für eine ambulante Psychotherapie kaum zugänglich sind.

Die Psychotherapie in Deutschland war im letzten Jahrhundert weitgehend von der Psychiatrie ausgeklammert. Zunächst hatte sich die Psychotherapie außerhalb der Universitäten entwickelt. 1967 wurde die analytische Psychotherapie in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen, sodass die Versorgung der Bevölkerung durch Psychotherapie – mit psychoanalytischer Provenienz – sichergesteJlt war. Zehn Jahre später wurde dann auf Empfehlung der psychoanalytischen Gutachter auch die Verhaltenstherapie in diesen Leistungskatalog der Krankenkassen eingebracht. Parallel zum Aufbau der ambulanten Versorgung vollzog sich in den Sechzigerjahren der Ausbau der stationären Psychotherapie im Rahmen des Rehabilitationssystems. leer stehende Krankenhäuser aus der Zeit. da Tuberkulose noch ein Problem war – in den Fünfzigerjahren -, wurden dann zu Einrichtungen für stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation umgewandelt. Es wurde also unabhängig und unbeeinflusst von der Psychiatrie ein Versorgungssystem entwickelt – und zwar ein ambulant-stationäres Versorgungssystem, welches eine großartige Leistung darstellt.

Die Erfolge sowohl der ambulanten als auch der stationären Psychotherapie sind vielfältig evaluiert. Die stationäre psychosomatische Psychotherapie erreicht besonders auch Menschen, die von sich aus nur selten die ambulante Psychotherapie in Anspruch nehmen würden. So wird eine Einstiegsmöglichkeit gegeben für Menschen, die den Weg direkt nicht finden und die dann über eine stationäre Rehabilitation an das Feld der ambulanten Versorgung herangeführt werden können. Neben der Fach-Psychotherapie wurde das Gebiet der psychosomatischen Grundversorgung aufgebaut, mit dem Ziel, basale Kenntnisse in die hausärztliche Praxis einzubringen. Ambulante Psychotherapie wird derzeit durch mehr als 12000 ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sichergestellt. Um von einer Versorgungskette sprechen können, müssten allerdings diese Stationen noch besser miteinander vernetzt werden.

Patienten, die sich an unsere universitäre Ambulanz wenden, werden gut zur Hälfte von Hausärzten überwiesen, die anderen kommen vorwiegend aus der Psychiatrie, wo sie ihrer Ansicht nach nicht ausreichend behandelt werden konnten. M. E. ist der Umfang fachpsychotherapeutischer Leistungen in der ambulanten und stationären Psychiatrie in den meisten Fällen immer noch recht bescheiden. Das wird gewiss nicht überall der Fall sein, aber im Großen und Ganzen ist die psychotherapeutische Arbeit in der Psychiatrie begrenzt. Das Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin kann m. E. eine qualifizierte psychotherapeutische Versorgung leisten. In diesem Sinn besteht eher ein Ergänzungsverhältnis und kein Konkurrenzverhältnis zwischen Psychotherapie und Psychiatrie.

Es ist verständlich, wenn ein Patient mit einer depressiven Episode zunächst psychiatrisch behandelt wird. Aber trotz vielfältiger Studien zur Kurzzeit-Psychotherapie muss man zur Kenntnis nehmen, dass die Effekte von medikamentöser Therapie und von kurzen psychotherapeutischen Behandlungen a la longue sehr bescheiden sind. Chronifizierte depressive Verläufe sollten spezialisierte psychotherapeutische Angebote erhalten, die eher eine Domäne der Fach-Psychotherapie sind. Sie unterscheidet sich von der Psychiatrie einfach darin, dass von der Ausstattung und vom Angebot her eine breitere und differenziertere psychotherapeutische Behandlung möglich ist – die auf die individuellen Störungen des Patienten abgestimmt werden kann.

Für den niedergelassenen Psychiater ergibt sich folgendes Fazit: Es kann durchaus sinnvoll sein, initial eine medikamentöse Behandlung anzusetzen. Wenn aber beim zweiten oder dritten Behandlungsversuch mit Medikamenten diese Strategie nicht ausreicht, muss ernsthaft erwogen werden, ob eine intensivere psychotherapeutische Behandlung angezeigt ist. um den Patienten dann ins psychosomatische Versorgungssystem wechseln zu lassen.

Prof. Dr. Horst Kächele

Leiter der Abteilung Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie

Universitätsklinikum Ulm

Am Hochsträß 8, 89081 Ulm

 

Contra: Zuständigkeitsbereiche unklar (M. Berger)

Aufgaben der Psychosomatik gemeinsam neu festlegen

Die Psychosomatik vereint Patientengruppen, die nur wenig miteinander gemein haben. Es muss zum Wohle der Patienten dringend geklärt werden, was genau die Aufgabe einer modernen Psychosomatik ist. Eine scharfe Trennung von Psychiatrie und Psychotherapie ist dabei jedoch kontraproduktiv.

In Deutschland besteht das Problem, dass über die Definition von Psychosomatik derzeit keine Einigkeit herrscht. Wenig sinnvoll ist es, dass der Begriff historisch interpretiert wird, d.h. dass man Psychosomatik mit Psychotherapie gleichsetzt.

Wichtig ist es meines Erachtens, die Psychosomatik in den Kontext von AufgabensteIlungen und Versorgungsspektren einzuordnen. Somato-psycho-somatische AufgabensteIlungen lassen sich in vier Bereiche aufteilen:

Der erste Bereich umfasst Patienten, die an schweren körperlichen und meist chronisch verlaufenden Erkrankungen leiden, welche sehr belastend sind, sodass die Kranken nur schwer damit fertig werden. Es entwickelt sich ein Circulus vitiosus: Einerseits führt die deutlich eingeschränkte Lebensqualität zu negativen psychosozialen Konsequenzen, zum anderen behindert der schlechte psychosoziale Zustand wiederum die Bewältigung der chronischen körperlichen Einschränkungen.

Eine zweite Gruppe von Patienten weist eine Komorbidität von somatischen und psychischen Erkrankungen auf. Als Beispiel wäre ein Patient zu nennen, der an einem Karzinom leidet, aber unabhängig davon als weiteres eigenständiges Krankheitsbild eine depressive oder eine Angsterkrankung hat. Es existieren also zwei Erkrankungen nebeneinander. Dabei kann die psychische Erkrankung bereits vor der somatischen Krebserkrankung bestanden haben. Von einigen Vertretern der deutschen Psychosomatik wird diese Konstellation auch der Psychosomatik zugeordnet, während sie in anderen Ländern in den Bereich der Konsiliarpsychiatrie fällt. Dadurch entstehen hierzulande Probleme der Abgrenzung, und zwar nicht zugunsten der Patienten.

Die dritte Gruppe leidet primär an einer psychischen Erkrankung, vor allem an Depressionen, und entwickelt dadurch somatische Beschwerden. Dabei handelt es sich beispielsweise um depressive Patienten, die in diesem Rahmen über Rückenschmerzen, ein Kloßgefühl im Hals, Verdauungsprobleme oder Schwindel klagen. Früher wurde diese Konstellation als larvierte Depression bezeichnet. Die Mehrzahl der Patienten in psychosomatischen Kliniken sind so erkrankte Patienten. Im Ausland wird man diese Patienten nicht als psychosomatisch krank einstufen, sondern als Kranke, die im Rahmen ihres primär psychischen Leidens somatische Beschwerden entwickeln. Neben den genannten subjektiven Beschwerden können auch massive körperliche Manifestationen auftreten wie das metabolische Syndrom, die in schwere organische Störungen und Erkrankungen münden.

Die vierte Gruppe von Patienten leidet an sogenannten funktionellen Beschwerden, womit körperliche Symptome ohne ein nachweisbares somatisches Korrelat gemeint sind. Besonders bekannt sind dabei das „Reizdarmsyndrom“ und die „Herzneurose“.

Die genannten Bereiche werden in Deutschland nicht genügend differenziert, so dass aufgrund der definitorischen Unschärfen immer unklarer wird, wer eigentlich für die einzelnen Patienten zuständig und verantwortlich ist. Noch weniger sinnvoll ist es aber, eine scharfe Trennung zwischen Psychiatrie und Medikamentenmedizin einerseits und Psychosomatik und Psychotherapie andererseits zu vollziehen.

Die Aufspaltung ist gänzlich kontraproduktiv. Auch bei Krankheiten wie dem Reizdarmsyndrom beispielsweise belegen große Studien, dass einerseits psychologische Therapieverfahren helfen, dass aber auch Antidepressiva eine gute Wirkung haben können.

Letztendlich ist für alle Patienten ein komplexes therapeutisches Vorgehen notwendig. Selbst die Versorgung der ersten und vierten Krankheitsgruppe, die man im engeren Sinn als psychosomatisch bezeichnen könnte, erfordert meiner Ansicht nach häufig eine Komplexbehandlung mit Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie.

Damit stellt sich für mich die Frage, wie in Zukunft psychosomatische Medizin zu definieren ist. Diese Klärung sollte nicht berufspolitisch und nicht historisch erfolgen, sondern nach dem Krankheitsspektrum und den Versorgungsnotwendigkeiten. Ein runder Tisch von Ärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Innere und Allgemeinmedizin, aber auch Psychologischen Psychotherapeuten scheint notwendig, um innerhalb der Ärzteschaft, der Psychologen, aber auch der Kostenträger und vor allem der Patienten eine dringend erforderliche Klärung zu erzielen.      

 

Prof. Dr. Mathias Berger

Ärztlicher Direktor der Abteilung

für Psychiatrie und Psychotherapie

Universitätsklinikum Freiburg

Hauptstraße 5, 79104 Freiburg


Leser-Umfrage (von DNP)

Ihre Meinung zählt! Schreiben Sie uns!

Welche Relevanz hat die psychosomatische Medizin für Sie?

 

Redaktion DNP

Med.Komm.-Verlag

Neumarkter Straße 43

81673 München

Fax: 0 89/43 72-13 60

E-Mail: freese@medkomm

 

 

Auf  vorstehende „Pro & Contra-(Schein-)Debatte“ zur „Psychosomatik“ der deutschen „Psycho-Professoren“ Kächele und Berger, die mit der ausdrücklichen Aufforderung: „Schreiben Sie uns“ endete, schrieb Prof. em. R. Wilcocks, Edmonton, einen ausführlichen Leserbrief zuerst auf Englisch, eine deutsche Übersetzung ankündigend, um erst einmal zu hören, ob er mit einem Abdruck rechnen könne. Er erhielt keine Antwort. DNP versuchte es mit Diskursverweigerung. Darauf erschien folgende gekürzte Übersetzung des Textes im Netz:

 

Heißt das in Deutschland Debatte? (R. Wilcocks)

1974 stellte der amerikanische (Philosoph und W/D) Wittgenstein-Experte in der reputierten BBC-Sendung „The Listener“ die Frage: „War Freud ein Lügner?“ In jenen weit zurückliegenden, „unschuldigen“ Tagen war solch eine Frage fast eine unzulässige Vulgarität. (Cioffi konnte davonkommen, weil er Strahlkraft hat UND Amerikaner ist). Heute haben wir einen so enormen Zuwachs ernsthafter Erkundung des Archiv-Materials und an Kenntnis der verschiedenen Mythenbildungen aus den frühen Tagen der Psychoanalyse, daß Cioffis Frage umformuliert werden kann (und es heißen sollte): „Sagte Freud je die Wahrheit?“

Der pro&contra-„Psychosomatik“-Debatte von Horst Kächele und Mathias Berger stellte DNP die Aufforderung bei: „Ihre Meinung zählt! Schreiben Sie uns!“ In der Annahme daß meine „Meinung zählt“, antworte ich auf das jüngste Beispiel eines alten Tricks, der dreistufig der deutschen Öffentlichkeit vorgesetzt wird, der Behauptung nämlich, daß (1) Freud die Wahrheit sagte und der Wissenschaft verpflichtete, ernsthafte Professoren der Medizin dafür bürgten, (2) daß eine echte Debatte „pro“ und „contra“ zwischen dem … redegewandten Prof. Kächele und dem als Verteidiger tradierter Psychiatrie auftretenden Prof. Berger stattfinde und (3) in Konsequenz dieser „pro&contra-Debatte“ – eigentlich eines Witzes zur Täuschung Unwissender – eine vernünftige Entscheidung erreicht sein sollte, die zur Bildung eines „Runden Tischs“ aufrufe, an dem die Freud-Gläubigen neben den Ärzten tradierter wissenschaftlicher Auffassung sitzen.

Was für ein „Runder Tischs“ sollte das sein? Die eine Hälfte der an ihm Sitzenden steht Evidenz-basierter Medizin fern und die andere Hälfte, die von Dr. Berger (miß-)repräsentierten Psychiater, verschwenden ihre Zeit, um täuschend vorzugaukeln, daß der „psychosomatische“ Zugang für einen Patienten, bei dem sich die Psychiatrie als nicht zureichend erwies, hilfreich sein könnte…

Berger gibt vor, gegen Kächele zu plädieren (oder zu schreiben); dabei bekräftigt er ihn und ist somit selbst Teil des Problems, das die deutsche Medizin im Augenblick besetzt hält; er unterläßt es …, Kächele da zu packen, wo er gepackt werden sollte: auf dem Boden empirischer medizinischer Wissenschaft. Dieser macht in seinen verschiedenen Publikationen zwar viel her von der „empirischen“ Art seiner Fallstudien. Das aber ist in unseren Augen nichts anderes als Mondstaub, um uns schläfrig seinem Freudschen Menschenverständnis zustimmen zu lassen. Man lese nur seine … Lobhudelei über Freuds „Traummuster“ (zweites Kapitel von Die Traumdeutung) in seiner jüngsten Schrift Was träumte Freud? …. Kächele lehrt seine Studenten an der Universität Ulm die „epochemachende“ (sein Ausdruck!) Entdeckung des Traums von Irmas Injektion (o.g. Kapitel 2), das Wissen dabei übergehend, daß dieser Traumbericht ein demonstrierbar unmögliches, seit zwanzig Jahren als solches bekanntes Täuschungsmanöver darstellt[1] (die Beweisführung hierzu in meinem Buch  Maelzel’s Chess Player: Sigmund Freud and the Rhetoric of Deceit (1994)[2]. Das hält Spitzenvertreter deutschen Gelehrtentums nicht auf, ihren Studenten Lügen aufzutischen, als wären es hart erarbeitete Wahrheiten. Hoffen wir, daß wirkliche Gelehrsamkeit, d.h. akkurate Untersuchung des Faktischen, die Gelehrten, Studenten, die versuchen, ein wahrheitsgetreues Verständnis der von ihnen bewohnten Welt zu gewinnen, bewahren wird. Dieses neue einundzwanzigste Jahrhundert verspricht zu guter Letzt doch Aufklärung…

(Kächeles) Position scheint zu sein, daß wir als „Erben“ die Weisheit des Meisters interpretieren dürfen, es uns aber nicht zukäme, seine Schriften kritisch zu bewerten. Sind sie aber medizinisch korrekt? Sind sie menschlich überhaupt möglich? Harrison G. Pope, Jr. von der Harvard Universität und sein Team haben bezüglich der „Verdrängung“ (Freuds zentraler Hypothese zur Ätiologie der Neurosen (W/D)) überzeugend Freuds Begrenzungen im Denken des 19. Jahrhunderts aufgezeigt…

Wie der Freud-Forscher Mikkel Borch-Jacobsen festgehalten hat, gab es in der Psychoanalyse seit Freuds Tod keine neue „Entdeckung“ aus dem einfachen Grund, daß Freud selbst nichts entdeckte. Wir hatten einige weitere, rhetorisch weniger begabte „Entdecker“ der Psyche in Freuds Nachfolge wie etwa Otto Fenichel, (auch durch sie W/D) aber keine neuen Entdeckungen. Amüsant ist es zu lesen – und es sollte beim aufmerksamen Leser die Alarm-Glocken schrillen lassen -, daß Kächele Fenichel hohen Respekt zollt. Dieser hing so getreulich an den Freudschen Vorgaben, daß er Schriften produzierte etwa des Titels: „The Symbolic Equation: Girl = Phallus“ oder auch „The Psychopathology of Coughing“ … Vielleicht ist das die Art „Runde-Tisch“-Medizin, die nach Berger aus dem Treffen der Meinungen zwischen pro-„psychosomatisch“ (= psychoanalytisch) und wissenschaftlich orientierten Ärzten hervorgehen mag.

Diese vorgebliche Debatte zwischen einem „Pro“ und einem „Contra“ „Psychosomatik“ läßt sich am besten mit dem bissigen Kommentar Prof. Krafft-Ebings auf Freuds Vortrag (von 1896 – W/K) über die vermeintliche „Ätiologie der Hysterie“ zusammenfassen: „Es klingt wie ein wissenschaftliches Märchen!“

Robert Wilcocks, Professor em., Edmonton, Kanada

 

Vorstehender Leserbrief wurde von uns Unterzeichneten übersetzt, dabei auf die Länge eines für deutsche Fachzeitschriften üblichen Leserbriefs gekürzt, vereinzelt ergänzt (W/D). Die Ausführungen Wilcocks’ halten wir für so gewichtig, für die deutsche „Psychotherapie-Szene“ so überfällig, so dringend notwendig, daß wir sie und mit ihnen jetzt endlich eine echte Pro-und-Contra-Debatte der „Psychosomatik“ unseren Lesern nicht vorenthalten wollen. Scharfe Kritik ist an dem skandalösen Lavieren der beiden Psycho-Professoren gewiß angebracht, am skandalösesten aber die jahrzehntelang erlebte Akzeptanz solcher Schein-Debatten, Schein-Therapien durch so viele unserer Kollegen und die Gesamtheit der deutschen „Psycho-Administratoren“.

2. Juni 2007                                    Dr. F. Weinberger, Prof. Dr. K. Dieckhöfer

 



[1] Ähnlich hat Wilcocks das bereits im GEP-Rundbrief 1/06,4.3 zum Ausdruck gebracht.

[2] In The Complete Letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess,1887-1904 (Harvard, 1985) von Jeffrey Masson wird der Beweis nicht geführt. Er wird daraus von Wilcocks abgeleitet.

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